901108888
INFÓRMATE
Inicio
Profesión
Medicina
Psicología
Podología
Trabajo Social
Odontología
Más
Faqs
Noticias
Inicio
Profesión
Medicina
Psicología
Podología
Trabajo Social
Odontología
Más
Faqs
Noticias
Formulari de contractació de l’assegurança Salut Adeslas (COPC)
Campanya Especial
Prenedor de l'assegurança
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement
*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Professió
*
Seleccionar
PSICOLOGIA
ALTRES
Altres professions
*
Especifica la teva professió
Régim SS
*
Seleccionar
AUTÒNOM
ASSALARIAT
ALTRES
Domicili
*
Codi Postal
*
Població
*
Provincia
*
Seleccionar
A CORUÑA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERIA
ALAVA
ASTURIAS
AVILA
BADAJOZ
BARCELONA
BIZKAIA
BURGOS
CACERES
CADIZ
CANTABRIA
CASTELLON
CEUTA
CIUDAD REAL
CORDOBA
CUENCA
GIPUZKOA
GIRONA
GRANADA
GUADALAJARA
HUELVA
HUESCA
ILLES BALEARS
JAEN
LA RIOJA
LAS PALMAS
LEON
LLEIDA
LUGO
MADRID
MALAGA
MELILLA
MURCIA
NAVARRA
OURENSE
PALENCIA
PONTEVEDRA
SALAMANCA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
ZAMORA
ZARAGOZA
Compte bancari (IBAN)
*
¿El Prenedor de l'assegurança també ha d'estar assegurat?
*
SI
NO
Vols afegir un altre Assegurat?
*
SI
NO
Assegurat 1 (diferent del Prenedor)
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement
*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Vols afegir un altre Assegurat?
*
SI
NO
Assegurat 2
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement
*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Vols afegir un altre Assegurat?
*
SI
NO
Assegurat 3
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement
*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Vols afegir un altre Assegurat?
*
SI
NO
Assegurat 4
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement
*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Vols afegir un altre Assegurat?
*
SI
NO
Assegurat 5
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Vols afegir un altre Assegurat?
*
SI
NO
Assegurat 6
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom
*
Primer cognom
*
Segon cognom
*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
NIF, NIE, Passaport
*
Sexe
*
Home
Dona
Dades de contacte
Email
*
Telèfon
*
Data d'efecte i preu de l'assegurança
Data d'alta de la pòlissa
*
1 Gener 2021
Prima total mensual
0,00 €
Accepto Condicions de Privacitat
Origen
Profesion
Asesor