Salud Adeslas Psicologos Catalunya Contratacion - Brokers 88 - Seguros profesionales

Inicio
Profesión
Faqs
Noticias

Inicio
Profesión
Faqs
Noticias

Formulari de contractació de l’assegurança Salut Adeslas (COPC)

Campanya Especial
Prenedor de l'assegurança
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona
Professió*
Altres professions*
Especifica la teva professió
Régim SS*
Domicili*
Codi Postal*
Població*
Provincia*
Compte bancari (IBAN)*
¿El Prenedor de l'assegurança també ha d'estar assegurat?*
- SI
- NO
Vols afegir un altre Assegurat?*
- SI
- NO

Assegurat 1 (diferent del Prenedor)
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona
Vols afegir un altre Assegurat?*
- SI
- NO

Assegurat 2
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona
Vols afegir un altre Assegurat?*
- SI
- NO

Assegurat 3
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona
Vols afegir un altre Assegurat?*
- SI
- NO

Assegurat 4
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
Data de naixement*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona
Vols afegir un altre Assegurat?*
- SI
- NO

Assegurat 5
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona
Vols afegir un altre Assegurat?*
- SI
- NO

Assegurat 6
Emplenar, preferiblement, en MAJUSCULES i sense accents.
Nom*
Primer cognom*
Segon cognom*
En cas de no disposar de dos cognoms, emplenar amb un punt.
NIF, NIE, Passaport*
Sexe*
- Home
- Dona

Dades de contacte
Email*
Telèfon*
Data d'efecte i preu de l'assegurança
Data d'alta de la pòlissa*
Prima total mensual
0,00 €
- Accepto Condicions de Privacitat
Origen
Profesion
Asesor

Quiénes somos

Brokers 88 CorredurÍa de Seguros Somos mediadores de seguros especializados en asesoramiento a colectivos profesionales.

Colectivos

Medicina
Podología
Psicología
Trabajo social
Odontología
Más

Seguros

Medicina
Podología
Psicología
Trabajo social
Odontología
Más

Legal

Aviso Legal

Política de privacidad

Política de cookies